| 當泌尿系統出現結石，到底該不該治療？林口長庚紀念醫院男性學及婦女泌尿科主任陳煜認為，一般會根據症狀、結石大小、位置，以及會造成尿路阻塞的嚴重程度及發炎感染狀況，來決定或建議治療方式，「通常結石大小在0.5公分以內，無論是在腎臟、輸尿管或膀胱位置，都有很高的機率可自行排出，只要水喝得夠。」 腎結石，若影響腎功能就需積極處理 陳煜指出，需要積極處理結石的關鍵在於：維持腎臟的功能。由於每個人的生理構造略有不同，管徑有粗有細，但通常只要平均超過0.5公分的腎結石，或即使沒超過0.5公分，卻卡在腎臟與膀胱間通道，造成腎水腫現象超過兩週以上時，就須積極處理。 「治療是為了幫病患保留腎臟的功能，但如果腎結石發現得晚，腎臟內已經堆滿石頭，進而導致腎衰竭而喪失功能時，反而不是考量如何處理石頭，會建議直接移除腎臟。」陳煜說。 輸尿管結石，尿意無法排出須優先處理 大部分泌尿科醫師都會優先處理輸尿管結石，而非腎結石，原因在於腎臟的空間較大，若有石頭產生，頂多只是造成疼痛、出血，除非是感染性結石（如鹿角結石）才必須積極處理。否則腎盂有一定的空間，當石頭所在位置安靜的待著，是不需要急著處理的。 「但當結石往下掉而卡在輸尿管時，等於泌尿道的通道就被塞住了，尿液會無法順暢排出，必須優先處理。」陳煜表示，輸尿管的管徑約0.5公分，若卡在輸尿管的結石超過0.5公分，一般建議須及早處理。 膀胱結石，男性容易卡尿道致無法解尿 太小的膀胱結石通常很難從X光中照到，但也是一路從腎臟、輸尿管掉下來的，「理論上能從輸尿管掉到膀胱的結石，幾乎都能從尿道排出，特別是女性尿道短，只要剛好沖到膀胱出口，就容易解出。」陳煜說，男性有比較高的風險會卡在尿道，但這時通常都已經疼痛難耐或出血而跑急診，「會有點類似攝護腺腫大症狀，解不出尿、膀胱脹大。」這時當然就要積極處理才行。 會卡在尿道的結石通常不大不小，或者形狀尖銳；若是圓滑的結石也容易排出。在治療時，不見得是把石頭取出，而是將其震碎，讓其變小後再由其自行排出。 膀胱結石以男性居多，一般會合併攝護腺肥大，因為擠壓到尿道口而難以排出，?「這類石頭類型常見如磷酸鈣結晶體、草酸鈣結晶體，或有尿酸過高等，如果觀察取出的石頭剖面，會發現如年輪般是一層一層累積而來，這也代表石頭在膀胱內已累積一陣子了」。陳煜表示，這時病患會有血尿、感染症狀，若又合併攝護腺肥大時，會考量透過開刀一併處理。 多喝水是預防關鍵 泌尿系統管腔最細的地方，像輸尿管直徑只有約0.5公分，所以，當腎結石或輸尿管結石的寬徑在0.5公分左右或以下，又沒有合併腎積水，約有9成以上的機會可自行排出，只要採取保守治療或持續追蹤即可，這時醫師都會鼓勵病患多喝水，靠尿液的衝擊把結石排出體外。 陳煜指出，臨床上的確有藥物可以預防結石，「體質偏酸的人，較容易產生結石，目前已有藥物可讓體質調整成鹼性，可以使用在已有結石且清乾淨的病患作為預防復發之用；另一使用時機則是病患於治療過程中，一時無法把石頭清除乾淨時，使用此藥能令石頭不會再長。」只是大多數人並不願意長期使用藥物，因此，多喝水仍然是最關鍵的預防方式。 預防性藥物，可預防復發之用 預防性藥物的使用也有其適應症，若同時有尿道感染情況時並不建議使用。一般使用在病患的結石很多，且治療過程需要有8年抗戰，一次清除乾淨的機率很低下，「只要尿液檢測時沒有感染狀況、白血球正常情形下，就會建議使用預防性藥物。」 陳煜認為，目前並沒有藥物可以直接讓體內的石頭溶化或排出，包括市面上販售宣稱可清除體內結石的「化石草」等中草藥，都沒有實證醫學證明有效。「不過，臨床治療攝護腺的藥物甲型接受體阻斷劑（Alpha–blockers），可讓輸尿管中下端的平滑肌放鬆，再搭配多喝水，是有機會讓結石沖出來。」 4種侵入性治療選擇 利用藥物讓結石排出的機會並不多，幾乎所有的結石治療都必須使用到侵入性治療。包括體外震波碎石、經皮腎臟結石摘除術、經尿道輸尿管內視鏡結石術與傳統開刀取石術等。 1.體外震波碎石 適用腎臟及上端輸尿管結石。體外震波碎石是從1980年代初期，就被開發用來擊碎治療累積在腎臟及輸尿管的結石，但極少使用於膀胱結石，「主要是膀胱空間太大、不好定位，效果不佳。」陳煜指出，腎臟及上端輸尿管結石的第一線治療幾乎以體外震波碎石為主，效果可達8成至8成5左右，會影響效率的因素，則與結石大小、位置及成分有關，「若為草酸結石、尿酸結石等較硬的結晶體，或者比較大的結石，必須施打至少2至3次。」目前健保規範若腎臟結石超過3公分、輸尿管結石超過1公分者，不予給付。 陳煜解釋，結石太大，表示質量也硬，因此，超過3公分以上的結石，利用體外震波碎石的效果的確不好，通常需採取內視鏡與開刀的方式處理。此外，輸尿管結石超過1公分也表示結石被包覆的很緊，即使用震波碎石將石頭打碎，也很難自行排出。「臨床上以開刀方式治療輸尿管結石，會發現石頭幾乎都與輸尿管內壁連在一起。」 2.經尿道輸尿管鏡手術 當腎結石超過3公分、輸尿管結石超過1公分，可採開刀手術處理，過去採取的開腹手術，在泌尿道手術日益精進下，現在已可用自然孔（如尿道）進入，利用微創方式處理石頭，經尿道輸尿管內視鏡就是臨床常用的微創手術。 經尿道輸尿管內視鏡手術是自尿道口放入一細管徑的內視鏡（輸尿管鏡），經由尿道、膀胱、輸尿管的膀胱出口，進入輸尿管中，將輸尿管鏡向上移到結石的下端，用目視直接以雷射或擊碎器將結石擊碎或夾出。 近3年來，國內已進口使用軟式輸尿管鏡，是類似更小的胃鏡，搭配雷射後，亦可處理腎結石，且因透過自然孔放入並無傷口，也屬於低侵入性手術，復原也快速，但目前健保並不給付。不過，陳煜說，「超過1.5公分的腎結石，因為軟式輸尿管鏡搭配的雷射瓦數不足，恐無法一次就打完，一般建議使用於1.5公分以下的結石。至於1.5公分以上是否能施打，則需與醫師溝通，會綜合評估考量其位置與成分而做決定。」 3.經皮腎臟結石摘除術（PCNL） 適用於體外震波無效後。對於腎臟內的大型結石，可以經皮腎臟結石摘除術，是直接從後腰際穿洞到腎臟中的結石位置，用雷射或超音波直接將結石打碎後取出，相對於開刀將腎臟打開取出石頭，也屬於低侵入性。但仍有開刀中出血或術後出血等風險，也有研究顯示，可能埋下後期的動靜脈瘤的機率。 通常此手術適用於超過1.5公分或2公分以上的腎結石，曾利用體外震波手術無效後，就可考慮使用經皮腎臟結石摘除術，效果比震波碎石來得好。陳煜指出，臨床若發現結石超過3公分以上者，幾乎都會優先考慮使用應皮腎臟結石摘除術。 4.傳統開刀手術 可處理95%以上的尿路結石。「若遇到以上方法都無法清除的尿路結石，或者已經出現併發症需緊急處理，病患也不願意不斷地重複治療時，最後一線的治療方式就是傳統剖腹手術。」 陳煜表示，幾乎95%以上的尿路結石都可透過傳統開刀手術處理，但因開刀仍有其麻醉或出血、感染等風險，臨床使用機率已經不多。 復發率3成，預防之道要多喝水 尿路結石是很容易復發的疾病，根據統計，治療完全後一至三年，會再復發的機率為30%，因此，建議治療後一年需追蹤一次，「追蹤的好處是，若沒再長就好好生活；萬一又看到石頭，更要密集追蹤，改為三個月或半年一次。如此一來，就不會在不知情下又把石頭養大。」 陳煜提醒，尿路結石的預防最重要是「多喝水」，除非有心臟功能不好或其他特殊狀況有限喝水情況，否則只要腎功能正常，一般建議一天至少要喝2000c.c.，夏天更要喝滿3000c.c.以上。且有結石體質或父母有結石的人，子女成年後更要記得多喝水。「一般不建議喝礦泉水，要喝純水或開水。」飲食部分則須儘量維持均衡飲食，且與草酸鈣有關的食物要少吃。此外，若有尿酸石、痛風石的男性，則須控制尿酸濃度，對於預防尿路結石也有幫助。 【完整內容請見《常春月刊》435期；訂閱常春月刊電子雜誌】 | 
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