會依賴、成癮嗎?不是安眠藥的錯 錯在「這個問題」


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2021/08/17 第 847 期  |  訂閱/退訂  |  看歷史報份  
 
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會依賴、成癮嗎?不是安眠藥的錯 錯在「這個問題」
【本文摘自《常春月刊》461期 文/張玉櫻】

許多民眾有惱人的失眠問題,想要求助於安眠藥,又擔心會帶來副作用、成癮或依賴性。其實毋須對安眠藥如此反感,撇開這項「問題行為」,安眠藥能助你擁有好的睡眠。

失眠有三種型態

首先要了解什麼是失眠?國泰綜合醫院精神科主治醫師單家祁指出,失眠(又稱睡眠障礙)主要有三種型態:

❶入睡困難

指就寢超過30分鐘還睡不著,但失眠者也不要因此就去注意時間,多數人躺了一陣子發現沒睡著時,大約就過了30分鐘。

❷維持困難

指睡眠中斷,有些人描述為淺眠或無法沉睡,稍微入睡又容易醒來,而形容為「越睡越累」。

❸早醒

比預期時間提早醒來,難以再度入眠。

當心從短期變慢性

夏單家祁進一步說明,造成失眠的原因很多,依照持續時間長短可分為:

❶短期失眠

失眠持續時間少於3個月,通常與重大壓力有明顯的相關性,也稱作急性失眠或適應性失眠。

❷慢性失眠

失眠天數每週至少3天,持續超過3個月以上,常混合多種原因,或是短期失眠沒有處理好,就可能變成慢性失眠。

了解安眠藥的分類

單家祁表示,安眠藥(助眠藥物的統稱)屬於處方藥,必須由醫師開立處方箋才能領藥,自己是無法購買的,可區分成以下四類:

◎苯二氮平類(Benzodiazepines,簡稱BZD)

苯二氮平類是一群作用範圍廣泛的藥物,包含安眠、情緒鎮定、抗癲癇、肌肉放鬆等效果;如果僅有安眠而無其他作用者,在藥理分類上則稱作苯二氮平類安眠藥,常見有Brotizolam、Triazolam、Estazolam等,其他多歸類於鎮定劑,當然鎮定藥物可舒緩情緒,在睡前服用自然也有幫助入眠的效果。

BZD每個藥物作用效力有強弱之分、作用起效有快慢之別、作用時間有長短之差,不同藥物可能的副作用包括起床後嗜睡(類似宿醉)、頭暈、記憶力減退、恍神等。

◎非苯二氮平類(Non-Benzodiazepines,簡稱Non-BZD)

常見藥物包括 Zaleplon、Zolpidem、Zopiclone等,由於藥名都是Z開頭,所以又稱為Z-drugs。Non-BZD的藥效發揮普遍較快,但沒有鎮定、抗癲癇、肌肉鬆弛的作用。因為此類藥物較BZD晚發展,理論上副作用應該比BZD低,不過仍有頭暈、短暫失憶、夢遊(見後文說明)等潛在的副作用。

◎三環抗憂鬱劑(Tricyclic Antidepressants,簡稱TCA)

TCA屬於第一代抗憂鬱藥物,部分此類藥物具有較強的嗜睡副作用,臨床上如在睡前服用,可用來幫助睡眠。美國FDA在2010核可超低劑量的Doxepin用於治療失眠的適應症,但在台灣並未有此劑量規格之製劑,也未給予失眠的適應症,因此嚴格來說,並不會將之歸類為安眠藥。

◎褪黑激素受體致效劑(Melatonin Receptor Agonist,簡稱MT Agonist)

褪黑激素是人體腦中正常存在的物質,由腦中松果體製造,對大腦而言是個黑夜訊號,讓大腦知道黑夜來了,調節日夜節律,也有部分助眠的效果,最常用來調整時差。在美國,褪黑激素被歸類在營養補給品,可在藥局通路自行購買,然而在歐洲和英國則屬於醫師處方用藥,台灣則列為藥品,但並未開放進口使用。

後來發展了ramelteon這種能作用在褪黑激素接受體的藥物,藥理上屬於不具有成癮性的安眠藥,台灣有此藥物,然而不在健保給付之列,需由醫師開立自費處方。

對症下藥助好眠

單家祁說,臨床上醫師會根據個案的失眠型態去選擇藥物的特性,不外乎是藥效發揮速度的快慢、持續時間的長短。通常藥效發揮快者、持續時間短,持續時間長者、藥效發揮則比較慢,針對失眠者不同的睡眠障礙,使用建議如下:

◎入睡困難

短效期的安眠藥可幫助這類失眠者好入睡,比較不會發生起床後嗜睡的狀況,例如Zaleplon與Zolpidem。但假如失眠者不是入睡困難的型態,這類藥物的幫助可能就不大。

需要注意的是,有些個案抱怨入睡困難,但事實上是每每快要入睡時,小腿裡面就會出現奇怪的癢麻感,需要動一動雙腳才能緩解,此時需要考慮是否為腿不寧症候群;若為此診斷,則一般短效安眠藥的效果不佳。

◎睡眠中斷、無法維持沉睡

使用中長效期安眠藥,可協助這類失眠者減少睡眠中斷,包括Zopiclone、Estazolam,不過須注意,中長效期安眠藥有較高機率出現起床後嗜睡的狀況。

Zopiclone的作用介於長效藥(如Estazolam)和短效藥之間,睡眠持續時間沒有長效藥物那麼長,且有些個案會覺得此藥入睡速度不若Zolpidem那麼快;但從另一方面來看,也有些個案體驗到Zopiclone有著入睡速度不算慢、睡眠時間不算短、起床後不嗜睡的優點。

另有一種情況是覺得淺眠,但不一定伴隨明確的中斷,這時候可嘗試使用具有改善睡眠深度的非安眠類藥物,如低劑量三環抗憂鬱藥或其他抗鬱藥物,如Trazodone。

若個案抱怨不論睡多久,起床後還是感到疲倦,除了上述睡眠品質不好外,還需要考慮與睡眠呼吸中止症進行鑑別診斷。

◎早醒、睡眠時間過短

原則上也是使用中長效期的安眠藥物,因為每個人對於藥物反應不同,有些個案使用Zopiclone就能達到療效,有些則需要更長效的Estazolam。

服安眠藥須特別注意事項

隨著年齡增長,藥物代謝速度減慢,使用安眠藥需要比較小心,從低劑量開始,再視情況逐漸增加藥量。同時應避免服用長效藥,以免藥效過長,醒來之後可能仍嗜睡,容易發生跌倒的意外事件;且若持續服用一段時間,藥物濃度累積上升,可能導致專注力、記憶力不佳。

孕婦

基於懷孕用藥的安全性,過往美國FDA將懷孕用藥風險分級分為A、B、C、D、X五級。Zolpidem屬於C級(對胎兒的影響尚不清楚);Zopiclone並未在美國上市,因此未有分類資料,然而其左旋異構物Eszopiclone在美國上市且分類為C級。

單純安眠作用的BZD藥物都是X級(禁止孕婦使用,因孕婦使用屬弊大於利);至於歸類於BZD鎮定劑許多落在D級(雖證實對胎兒可能有危險,但在評估對孕婦使用屬利大於弊的情況下,仍可使用)。

由於此種分類主要著眼於是否對胎兒產生畸胎作用,而孕期前3個月為胎兒器官長成的關鍵期,所以醫師多半不建議孕婦在初期3個月使用任何安眠或鎮定藥物。

不過,美國FDA於2015年7月起全面取消這種簡單的分級標示,修正為能提供更詳細的說明,個別藥物仍在陸續更新相關資料。

肝腎疾病患者

安眠藥在人體內的濃度會隨著代謝及排出而逐漸消失,由於肝腎分別負責代謝及排泄,若肝腎有疾病,可能使藥物濃度上升、藥效持續時間過長,因此需視個案的肝腎功能調整劑量,甚至可能建議停止服用此類藥物。

睡眠呼吸中止症及鼾聲如雷者

這群人若因睡眠障礙想使用安眠藥,需考量是否因此惡化睡眠呼吸中止的現象,反而越睡越累,所以,應避免使用長效安眠藥,或肌肉放鬆效果強的鎮定劑。可考慮服用Z-drugs,因為這類藥的半衰期沒那麼長,也不具肌肉鬆弛的效果,所以使用上相對安全。

五大注意事項

◎服藥後立即就寢

單家祁強調,吃安眠藥後不要再做其他事,否則就像是在對抗藥力,和練酒量是一樣的意思,可能導致效果越來越差。建議吃了藥就進房間睡覺,不用特別去感受有沒有睡意(否則會產生焦慮),當藥物濃度上升就會發揮效果。

Box安眠藥物vs.夢遊

坊間經常提到服用安眠藥物後,出現所謂「斷片」或「夢遊」的現象,指的是隔天醒來,發現在服藥後做了些事情,如打開冰箱吃東西、煮泡麵、打電話、傳簡訊、網路購物等,卻完全沒有或是僅有模糊印象。其實這在學理上稱作「複雜性睡眠行為」,過往研究及臨床報告指出,幾乎所有安眠藥物皆有過個案報告,多半和服藥後未立即就寢有關,當藥效開始發揮後便出現如上行為。台灣FDA於2020年4月公告「修訂含Eszopiclone、Zaleplon、Zolpidem及Zopiclone成分藥品的使用原則」中,明定「醫師禁止處方使用於曾使用後發生複雜性睡眠行為(如夢遊、夢駕、在未完全清醒的情況下從事其他活動)者」。

◎酒精不可與安眠藥併用

酒精本身就會抑制中樞神經功能,安眠藥也有同樣的效果,兩者併用會強化彼此的作用,特別是呼吸抑制,輕者可能嗜睡、頭暈、恍神,重者可能昏迷,甚至死亡,不可不慎!

◎不可急速停藥,當心產生戒斷症狀

單家祁提醒,若失眠者想戒安眠藥,卻採用急速停藥的方式.由於體內藥物濃度落差太大,會使身體無法適應,恐怕會產生戒斷作用,包括反彈性失眠(失眠得更嚴重)、焦慮、煩躁、多夢等。務必以循序漸進的方式來進行,例如開始減藥的3、5天,可能覺得睡眠品質沒那麼好,但還可以接受的情況下,也許度過那幾天就適應了;但如果感覺差很多,就表示減藥的時機還沒到,應回診請醫師指導下一階段的用藥。

◎減藥必須循序漸進

當藥量可以減少時,其實有跡可循,單家祁說明,如果服藥一段時間,睡眠品質都還不錯,例如每晚可以睡滿6、7小時,然而一段時間之後發現怎麼越睡越長?或是本來起床後精神都很好,但後來變得嗜睡、精神不濟,也不是因為情緒不佳等因素造成,這就表示整體情況有所改善,可能是適合開始減藥的一個指標,但必須在醫師的指示下使用循序漸進的方法。

在協助失眠者減藥的過程中,單家祁會教導他們運用「腹式呼吸」,就是緩慢地深吸氣,感覺腹部微鼓起,停留幾秒鐘後緩緩吐氣;如此可降低交感神經活性、提升副交感神經的作用,達到放鬆肌肉、降低焦慮的效果。

不過很難單靠腹式呼吸來幫助入睡,單家祁建議這樣做,原本是吃安眠藥可以睡,再來是吃安眠藥加做腹式呼吸可以睡,最後拿掉安眠藥,至少還有腹式呼吸可以倚仗,不致使焦慮度這麼高,就比較容易入睡了。

◎務必遵照處方服藥、按時回診

單家祁提醒,切勿自行增減藥量、更改服藥時間,否則可能出現藥物濫用、藥效不佳等現象。而且必須按時回診,由醫師依個案的睡眠狀況來調整適當的用藥,也能將副作用降至最低。

醫師常被問的4問題

Q:藥量是否會越吃越重?

這是很多人擔心的問題,單家祁認為,如果原本吃這個藥有效,後來效果變差,甚至沒效,通常第一件事是要評估是否有些關鍵因素沒有處理到?例如失眠者的心理壓力或情緒困擾,若只是一味地提高安眠藥物劑量,恐怕一段時間後效果就會遞減,自然就可能出現所謂「越吃越重」的情況。

還有用藥習慣的問題,通常急性子的人沒耐心等待效果,一開始服用安眠藥,覺得一顆的效果不夠,就自行兩顆、三顆、四顆……,一路自行加藥,所需藥量當然越來越高。

Q:會依賴、成癮嗎?

拿酒來比喻,酒雖具有成癮性,但也不是每個人一碰酒都會上癮;這恐怕也是用藥習慣不好所造成,有些失眠者喜歡吃安眠藥後,等待入睡時的放鬆感,結果白天焦慮時也拿來吃,這就踏出了濫用藥物的第一步。

Q:長期吃安眠藥會提高失智的風險?

單家祁表示,安眠藥在醫師的指示下服用,提早發生失智症的機率很低!雖然有報導指出,服用安眠藥物與失智症「有關」,但需要特別注意在流行病學上「相關性」和具有「致病性」是不同的概念。舉「三高族群」來說,可能因為疾病使得身體不舒服,導致睡眠品質差,因此服用安眠藥來幫助睡眠;但如果這些個案疾病控制得不好、生活習慣也不佳,失智症的風險便隨之增加。這樣的情況在大規模流行病學或健保資料庫的研究,便會呈現有相關性的結論,但無法證實安眠藥物服用與失智症存在明確的因果關係,只能說安眠藥物為真正致病因素與失智症之間的干擾因子。

Q:是否影響肝腎功能?

單家祁說,這是調整劑量可以避免的問題,需經過肝代謝的藥物,並不代表就具備肝毒性;常用的安眠或鎮定藥物,並沒有明顯肝腎損傷的副作用,當然如果是體質特殊者例外。當個案肝臟功能不好時,通常的做法就是調低劑量;若真的很在意,可挑選鎮定效果強、少部分非經過肝臟代謝的鎮定劑來當作安眠藥。

非藥物的錯,錯的是「不良用藥習慣」

單家祁指出,安眠藥大多有幾十年的歷史,並沒有出現太嚴重的問題,使用上是安全的,通常危險的是服藥者的不良用藥習慣,而並非藥物本身。

在配合醫師的指示之下,建議失眠者應向醫師如實闡述自己的問題,包括壓力、情緒等等,醫師才能協助個案從根本解決失眠問題,重拾健康的身心。

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