全口服抗C肝藥物上市後，陸續有病友開始接受治療，也不斷有治癒的好消息傳來，不過，由於在治療之前，C肝病毒已在體內存在一段時間，所以測不到C肝病毒了，不見得等於肝臟已無病變，治癒後仍建議追蹤。用藥前後究竟還有哪些應注意事項？
撰稿／楊培銘（臺大醫學院名譽教授、本會執行長）
免用干擾素的全口服抗Ｃ肝病毒藥物（DAAs, Direct Acting Antiviral agents）之問世，讓全世界展開「根除Ｃ肝」之旅。這是一個劃時代的事件，那就是我們有機會撲滅一個具有傳染性的慢性疾病，使Ｃ型肝炎病毒從人類身上絕跡。更難得的是，於3?6個月之內，能讓病友在沒有明顯副作用之下完成治療，病友用藥的順從性因而可以預期應會很高。然而，目前世界各國面臨的是DAAs價格昂貴，令人卻步，國家在執行「根除Ｃ肝」的政策上也必須先克服藥物經濟學的難題。
C肝新藥多生力軍 藥價有下降趨勢
最近一段期間，DAAs陸續在台灣上市後，其價格似乎持續在下降，究竟各自會降到多少錢目前尚難斷言。不過已可看到藥界能體會Ｃ肝病友之艱難處境與無奈的心情，大力伸出降價之援手，值得肯定。
2016年元月已於美國上市，在台灣則尚未上市之另一種DAA，商品名為Zepatier。它包含Grazoprevir (NS3/4A)及Elbasvir (NS5A)兩種成分，打成一顆藥物，每日一顆，使用方便。Ｃ肝病毒基因亞型1b之病友，服用12週，治癒率在臨床試驗可達95%以上；1a之病友若無NS5A之抗藥性，療程同1b病友，但若有NS5A之抗藥性，則需併用雷巴威林（Ribavirin）治療16?18週，才能達到類似之治癒率。由於新藥不斷上市，DAAs降價之空間似乎會更大。
關於DAAs這種優良藥物之臨床應用，除了價格之外，接受DAAs治療前後仍應注意一些其它事情，這是本文所想要提醒大家的。
提醒一：Ｃ肝根治不等於肝臟已無病變
首先，根治Ｃ肝是指將病友體內之Ｃ肝病毒消滅殆盡，特別是肝細胞內毫無Ｃ肝病毒存在之跡象。目前已上市之各種DAAs，大都有9成以上機率能達到此目標，即俗稱之SVR12或SVR24（sustained virologic response，是指療程完成停藥12週或24週後，血中仍測不到Ｃ肝病毒）。接受干擾素治療之Ｃ肝病友，若達成SVR24，過去經過長期追蹤證實極少復發，因此，我們通常以SVR24代表治癒，但這只是表示患者體內已無Ｃ肝病毒存在，並非代表其肝臟已無病變。
提醒二：Ｃ肝根治後仍需持續定期追蹤
這是一定要的。因為在人體內Ｃ肝病毒被根除之前，Ｃ肝病友之肝臟及身體其它部位已經存在之病況，除了肝炎之外，大多仍然可能會持續存在一段時間，甚至可能永遠存在。例如：病友已有肝硬化及其所衍生之併發症（如：食道或胃靜脈曲張、脾腫大），可能會一直存在；若僅有較輕微之肝纖維化（如：Metavir分類，F0-F4中≦F2肝纖維化者），則有機會消失成為無纖維化。另外有些Ｃ肝病友會罹患腎炎、混合型冷凝蛋白血症等肝外病況，也需繼續追蹤觀察其病情是否有所改善。
眾所週知，肝硬化是罹患肝細胞癌的最高危險群，因此，已有肝硬化之Ｃ肝病友，即使體內之病毒已遭滅絕，仍需如往常定期追蹤。
提醒三：Ｃ肝根治後不等於不會再感染
服用DAAs之Ｃ肝病友，若有SVR24，表示其體內Ｃ肝病毒已被消除，該Ｃ肝病毒應該不會再出現。但因罹患過Ｃ肝者即使治癒，仍無法產生具保護性之抗體，有如Ｂ型肝炎病毒之表面抗體（anti-HBs），故無法阻擋Ｃ肝病毒再度感染上身。不過，因C肝的傳染途徑為血液傳染，只要注意不要共用針頭、避免刺青、穿洞等，再感染C肝的機率不高。
提醒四：Ｃ肝基因型第二型者
干擾素加雷巴威林 治癒率也達85%以上DAAs價格真的相當昂貴，健保給付之可能性似乎尚待詳加討論，一時不可能給付。因此，除非有干擾素和雷巴威林治療上的禁忌症，如：血紅素小於10 g/dL、血小板小於80,000/μL、中性白血球小於1,500/μL、有憂鬱症或自體免疫疾病、肝功能已至失代償狀況等，仍應優先考慮接受干擾素合併雷巴威林之傳統療法，尤其是Ｃ肝病毒基因型第二型之患者。因為基因型第二型之Ｃ肝病友接受干擾素合併雷巴威林治療6?12個月，治癒率可達85%?90%，與其接受Sofosbuvir + Ribavirin治療12週之效果差不多。
干擾素及雷巴威林之副作用確實相當明顯，但過去已接受治療之病友大都能完成既定之療程，因此，醫界仍鼓勵Ｃ肝病友勇於接受此等目前健保全額給付之療法。
提醒五：部分DAAs有抗藥性 服用前需先檢測
已上市的幾種DAAs中，對NS5A相關藥物之抗藥性比較會影響Ｃ肝治癒率。 在Sunvepra + Daklinza之臨床試驗中，發現若有Y93H或L31M之突變者，其治癒率會降至59%（未曾接受干擾素治療者），甚至28%（曾治療失敗者），相對的，沒有這些突變者之治癒率則超過9成。另外，在台灣尚未上市的Zepatier （Elbasvir + Grazoprevir），基因亞型1a之病友約11%有M28、Q30、L31及Y93等突變，其治癒率會下降，故需加上Ribavirin且延長DAAs之療程，才能提升治癒率超過9成。
因此，在使用某些DAAs之前，Ｃ肝病友必須先抽血檢測體內是否有抗藥性病毒（RAV, Resistance Associate Variants）存在，以決定該使用何種DAA、是否需要併用Ribavirin以及療程長短。
提醒六：服用DAAs應注意藥物交互作用...《閱讀全文》
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